Szczytna, dnia …………………………………..

Osoba upoważniająca:
Imię:……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko:……………………………………………………………………………………..
Adres:………………………………………………………………………………………….
Nr dokumentu tożsamości:………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania:………………………………………………………………………
tel. kontaktowy:……………………………………………………………………………..

Osoba upoważniająca:
Imię:……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko:……………………………………………………………………………………..
Adres:………………………………………………………………………………………….
Nr dokumentu tożsamości:………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania:………………………………………………………………………
tel. kontaktowy:……………………………………………………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………..
zam. …………………………………………………………………………………………….
do załatwiania przed Urzędem Stanu Cywilnego w Szczytnej wszelkich spraw związanych z:
1) transkrypcją w polskich księgach stanu cywilnego aktu urodzenia/małżeństwa/zgonu* na nazwisko/ska:
a) ………………………………………………………… nr aktu …………………………….
b) ………………………………………………………… nr aktu …………………………….
2) uzupełnieniem/sprostowaniem wpisanego aktu w oparciu o dane zawarte w akcie urodzenia/małżeństwa* na nazwisko/ska ……………………………………………………
3) odbiorem w/w dokumentów, w tym odpisów sporządzonych aktów stanu cywilnego.

Oświadczam, że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski.

Jednocześnie określam stopień pokrewieństwa między mną, a pełnomocnikiem**
1. …………………………………………
2. …………………………………………

								Czytelny podpis:

								……………………….

								………………………..

* właściwe podkreślić
** wpisać stopień pokrewieństwa, w przypadku gdy nie zachodzi stopień pokrewieństwa wpisać „osoba obca”